[आपका नाम]
[आपका पता]
[शहर, राज्य, पिन कोड]
[दिनांक]

सेवा में,
[अधिकारी का नाम]
[पद]
[कार्यालय का नाम]
[शहर, राज्य, पिन कोड]

विषय: मृत्यु प्रमाण पत्र जारी करने हेतु आवेदन

महोदय/महोदया,

मैं आपसे निवेदन करता/करती हूँ कि मेरे [संबंध] श्री/श्रीमती [मृतक का नाम], जिनकी मृत्यु [मृत्यु की तिथि] को [मृत्यु का स्थान] पर हुई थी, का मृत्यु प्रमाण पत्र जारी करने की कृपा करें।

मृतक का विवरण:

• नाम: [मृतक का नाम]
• पिता/पति का नाम: [पिता/पति का नाम]
• माता का नाम: [माता का नाम]
• जन्म तिथि: [जन्म तिथि]
• मृत्यु की तिथि: [मृत्यु की तिथि]
• मृत्यु का स्थान: [मृत्यु का स्थान]
• अंतिम पता: [अंतिम पता]

मैं इस पत्र के साथ निम्नलिखित दस्तावेज संलग्न कर रहा/रही हूँ:

• मृत्यु का कारण बताने वाला डॉक्टर का प्रमाण पत्र (यदि उपलब्ध हो)
• पहचान प्रमाण (आधार कार्ड, वोटर आईडी, आदि)
• राशन कार्ड (यदि उपलब्ध हो)

मुझे यह प्रमाण पत्र [कारण] के लिए आवश्यक है।

अतः आपसे अनुरोध है कि मुझे जल्द से जल्द मृत्यु प्रमाण पत्र जारी करने की कृपा करें। मैं आपका आभारी रहूंगा/रहूंगी।

भवदीय,
[आपका नाम]
[आपका हस्ताक्षर]
[आपका संपर्क नंबर]

संलग्न: उपरोक्त दस्तावेज